江西煤業集團有限責任公司山西煤礦“2·28”爆破事故調查報告
2021年2月28日20時10分，江西煤業集團有限責任公司山西煤礦(以下簡稱山西煤礦)2319Ｂ回采工作面發生一起爆破事故，造成1人死亡，直接經濟損失99.8萬元。根據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規相關規定，2021年3月2-5日，江西煤礦安全監察局贛中監察分局會同豐城市監察委、應急管理局、總工會和公安局等單位組成事故調查組，并邀請豐城市人民檢察院派員參加，對事故進行了調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防范措施。現將有關情況報告如下：山西煤礦位于豐城市洛市鎮境內，為省屬國有煤礦，于1983年開工建設，1986年竣工投產，核定生產能力為30萬噸／年。2020年9月15日，山西煤礦發生一起生產安全責任事故，死亡1人。山西煤礦為非法人企業,隸屬于江西新洛煤電有限責任公司（以下簡稱新洛公司）,該公司為獨立法人,負責下屬煤礦的銷售與采購,以及副礦長及以下干部的任命。新洛公司隸屬于江西省投資集團公司下屬的安源煤業集團有限責任公司（以下簡稱安源煤業），安源煤業負責山西煤礦正職領導的任命。事故單位為回采一區，區長黃冬華負責全區安全生產工作，黨支部書記付歷負責黨務、思想教育、安全穩定等工作，另外還配有3名副區長等安全生產管理人員。礦井水文地質類型為中等，低瓦斯礦井，現開采23#煤層，厚度2～6m，平均3.5m，傾角8°～20°，煤層不易自燃，煤塵無爆炸性。礦井采用斜井開拓，布置有主井、副井、東風井、西風井4條井筒，劃分為二個水平，其中一水平標高為-150m(已采完)，二水平標高為-300m,為現在的生產水平。礦井以“二八”工作制為主，一般早班、中班正常生產，晚班通風、檢修、排水。事故發生在礦井東翼中央采區2319回采工作面。該面2018年4月投產，現開采塊段稱為2319B回采工作面，煤層厚度3-4m，煤層傾角12°，采用單體液壓支柱和π型梁支護，沿底板推進，采高2m，爆破落煤，全部垮落法管理頂板。事故前，工作面推進方向遇一老巷，2021年2月23日，礦井技術科編制了《2319B工作面二部溜子過老巷安全技術措施》，要求對原老巷工字鋼用圓木替換，并規定老巷前后3m和老巷口上下5m范圍內嚴禁放炮，只能用手鎬、風鎬采落，但該措施在傳送過程中遺失，致使回采一區沒有收到措施并組織學習貫徹，作業過程中沒有得到落實。2021年2月27日，2319Ｂ回采工作面連續發生兩起輕傷事故，礦長熊國富在2月28日早調會安排該工作面當天停產整改。回采一區支部書記付歷參加完礦早調會后，組織工區5名干部傳達了礦早調會關于2319B回采工作面停產整改的指令，但在實際工作中，沒有落實停產整改指令，而是以擴削名義進行采煤。山西煤礦印發了《關于下發山西煤礦井下放炮及火藥安全管理補充規定的通知》《關于轉發新洛公司加強雷管、炸藥貯存、運輸、使用安全的暫行規定的通知》等文件,制定了《2319回采工作面作業規程》等規程措施，要求火工品的領退必須由區隊值班干部簽字、起爆和撤人安全距離不少于45m、必須執行“一炮三檢”“三人連鎖爆破”制度等，但在實施過程中均存在執行不到位的情況，事故當天瓦斯檢查工、放炮員、班組長不清楚如何執行“三人連鎖爆破”制度。
2月28日15時，回采一區值班副區長司華清召開進班會，安排25名作業人員到2319Ｂ回采工作面擴削及搞好文明生產等工作。15時10分-30分，跟班副區長蔡克龍、放炮員鄒新林、打眼工袁官泉（兼刮板機司機）、劉愛民、劉獻庭5人沒有參加進班會，先行下井到2319Ｂ回采工作面進行打眼、裝藥作業。16時左右，班長劉有新、劉月亮帶領其他作業人員陸續下井，16時25分左右到達2319Ｂ回采工作面。班長劉有新、劉月亮與跟班副區長蔡克龍商量后，決定1組人在工作面第二部刮板運輸機機尾采煤（5塊槽板）、1組人在中段采煤（7塊槽板）、1組人在第一部刮板運輸機機頭采煤（4塊槽板），其余人員配合作業。17點左右，蔡克龍在第二部刮板運輸機中段安排放炮員鄒新林處理老巷口處的那根工字鋼棚腿。19時30分，放炮員鄒新林先后在第二部刮板運輸機機尾和第一部刮板運輸機機頭處進行了爆破作業。20時左右，放炮員鄒新林到老巷口處，他要求在第二部刮板運輸機作業的班長劉月亮放警戒，不要讓人下來，要求第二部刮板運輸機司機袁官泉撤到下邊。20時08分，鄒新林在距離老巷口約18.5m處煤墻側起爆，炮響之后，緊接著鄒新林大喊“救命，我的手斷了”。袁官泉躲在鄒新林身后約1m處的老塘側，聽到呼救后，立即過去，看到鄒新林右手臂已斷，流了很多血，就趕緊跑下去叫人。跟班副區長蔡克龍和班長劉有新等人趕到后，發現鄒新林右臂斷了，下腹部受傷，就立即用繩子綁住鄒新林右上臂止血，同時安排劉有新向調度室匯報。20時10分，劉有新打電話向調度室匯報事故情況，請求派救護隊下井救援，隨后找來擔架，和蔡克龍等人一起抬鄒新林升井。21時10分，鄒新林被護送到副井口，此時還能說話、有意識，120急救中心醫師對其進行了檢查和緊急處理，隨即送往豐城市人民醫院，21時35分到達，經檢查，鄒新林右肘部離斷，頸部有一裂口，右下腹部有一大裂口，可見腸外漏。經搶救無效，于22時07分確認死亡。事故發生后，山西煤礦按規定向豐城市應急管理局和江西煤礦安全監察局贛中分局報告了事故。
結合現場勘查及調查取證，認定老巷口下側豎立的工字鋼原長2.2m，為老巷支護的棚腿，由兩根短工字鋼焊接而成，在連接處的凹槽外加焊了兩塊鋼板，其原始狀態為下部插到煤層底板里，上部插到頂梁中。由于該工字鋼棚腿擋住刮板運輸機的移動，必須拆除。鄒新林爆破處理該工字鋼時，炸飛的碎鋼片撞擊斜對面老塘側的單體液壓支柱，反彈擊中其本人右臂及右腹等部位，致其受傷死亡。
2319B回采工作面爆破處理工字鋼棚腿時，炸飛的碎鋼片反彈擊中鄒新林，致其受傷死亡。1.違章作業。放炮員鄒新林違章放明炮處理工字鋼棚腿，且起爆點距爆破點只有18.5m，安全距離不夠。2.現場工作安排隨意。跟班副區長蔡克龍安排鄒新林處理工字鋼棚腿時，未明確工作流程及要求，也未交待安全注意事項。一是落實停產整改要求不到位，事故當天礦長熊國富在早調會上要求2319B回采工作面停產整改，實際未嚴格落實，而是以擴削名義進行了采煤。二是執行爆破作業相關制度不嚴，事故當天早、中班放炮員冒簽值班工區干部姓名領取火工品，事故當班放炮未執行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度。4.技術管理不到位。貫徹落實《2319B工作面二部溜子過老巷安全技術措施》不到位，措施在流轉中遺失，回采一區干部職工事故前均不知道有此措施。一是組織開展職工安全思想教育工作不到位，職工安全意識淡薄，自主保安意識差。二是安全技術培訓針對性不強，效果差，事故當天放炮員、瓦斯員、班組長等人未掌握本崗位的基本安全知識。1.鄒新林，男，回采一區放炮員。處理工字鋼棚腿時違章放明炮。對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中遇難，建議不予追究。2.蔡克龍，男，回采一區副區長，事故當班跟班干部。未執行2319B回采工作面停產整改的指令，指揮鄒新林處理工字鋼棚腿時未明確工作要求和安全注意事項，未制止2319B回采工作面違章爆破行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其開除政務處分。3.李建光，男，中共黨員，事故當班2319B回采工作面安全員。未制止2319B回采工作面違章爆破行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告并處罰款1000元的行政處罰。4.陳勇清，男，事故當班2319B回采工作面瓦斯檢查工。事故當班2319B回采工作面爆破作業時未執行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告并處罰款2000元的行政處罰。5.劉有新，男，回采一區事故當班班長，負責當班工作安排和工作面運輸線工作。未發現并制止2319B回采工作面違章爆破行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告并處罰款2000元的行政處罰。6.劉月亮，男，回采一區事故當班班長，負責當班采煤管理工作。未制止2319B回采工作面違章爆破行為，未落實“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告并處罰款2000元的行政處罰。7.司華清 男，中共黨員，回采一區副區長，事故當班值班干部。未執行2319B回采工作面停產整改的指令，未發現并制止放炮員冒用自己簽名領取火工品的違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其記大過政務處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告并處罰款4000元的行政處罰，兩項合并，建議給予其記大過政務處分,并處罰款4000元的行政處罰。8.黃冬華，男，中共黨員，回采一區區長，負責全區安全生產工作。未執行2319B回采工作面停產整改的指令，未發現并制止工作面違章爆破等違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其撤職政務處分。9.付歷，男，中共黨員，回采一區支部書記，負責全區黨務、思想教育、安全穩定工作。未執行2319B回采工作面停產整改的指令；對職工安全教育培訓不到位，職工安全意識差。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條的規定，建議給予其黨內嚴重警告處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告并處罰款5000元的行政處罰。兩項合并，建議給予其黨內嚴重警告處分,并處罰款5000元的行政處罰。10.陳旺軍，男，中共黨員，礦總工程師，分管礦井“一通三防”、技術管理。技術管理不力，督促貫徹落實《2319B工作面二部溜子過老巷安全技術措施》不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其記過政務處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告并處罰款5000元的行政處罰。兩項合并，建議給予其記過政務處分，并處5000元的行政處罰。11.劉繼云，男，中共黨員，安全副礦長，分管安全、員工培訓工作。督促回采一區落實礦井停產整改指令不力，開展隱患排查治理工作不嚴不細，未及時發現并制止爆破作業中存在的違章行為；對職工安全教育培訓工作不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其記大過政務處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告并處罰款6000元的行政處罰。兩項合并，建議給予其記大過政務處分，并處罰款6000元的行政處罰。12.龍安清，男，中共黨員，生產副礦長，分管生產、工程質量、文明生產、采掘工區，掛點回采一區。組織回采一區落實礦井停產整改指令不力，開展隱患排查治理工作不嚴不細，未發現并制止爆破作業中存在的違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其記大過政務處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告并處罰款10000元的行政處罰。兩項合并，建議給予其記大過政務處分,并處罰款10000元的行政處罰。13.李均民，男，中共黨員，礦黨總支書記，主持礦井黨務工作，分管安全思想教育和宣傳等工作。督促礦井加強安全管理和反“三違”工作不力，組織開展職工安全思想教育工作不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定，對事故負有重要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《江西省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》的規定，建議給予其黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其警告并處罰款10000元的行處罰。兩項合并，建議給予其黨內嚴重警告處分，并處罰款10000元的行政處罰。14.熊國富，男，中共黨員，礦長，礦井安全生產第一責任人，主持煤礦行政全面工作，負責礦井火工品管理。督促落實礦井安全生產責任制不到位，安全管理松懈，組織隱患排查治理和反“三違”工作不力，對火工品領退發放管理不嚴。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定，對事故負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其撤職政務處分，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，建議給予其罰款25248元（處上一年度年收入84160元的30%罰款）的行政處罰。兩項合并，建議給予其撤職政務處分，并處罰款25248元的行政處罰。15.丁少平，男，中共黨員，新洛公司副總工程師兼生產部長，負責公司生產、技術、機電管理工作。督促山西煤礦安全管理不力，對礦井爆破制度執行情況監督檢查不夠，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其警告政務處分。1.山西煤礦安全生產主體責任不落實，汲取本礦“9·15”事故教訓不深刻，安全管理不嚴不實，安全生產教育培訓不到位，職工違章作業，發生事故造成1人死亡，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，建議給予山西煤礦罰款50萬元的行政處罰。2.山西煤礦放炮員違規冒用工區干部簽名領取火工品、2319B回采工作面爆破作業中未執行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十六條第二款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十八條第一項的規定，建議給予山西煤礦罰款10萬元的行政處罰。以上合并，建議給予山西煤礦罰款60萬元的行政處罰。江西煤業集團有限責任公司山西煤礦“2·28”爆破事故調查組
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