大同煤礦集團臨汾宏大錦程煤業有限公司“3.3”一般其他事故調查報告

（摘要）

發布時間：2021-06-07

2021年3月3日15時48分許，大同煤礦集團臨汾宏大錦程煤業有限公司（以下簡稱錦程煤業）井下81005綜采工作面發生一起其他事故，造成1人死亡，直接經濟損失544.425萬元。

事故發生后，礦方隱瞞未報。3月6日前后經多家媒體披露，臨汾市堯都區人民政府組織核查并于3月26日確認錦程煤業“3·3”事故屬實。3月31日，山西煤礦安全監察局臨汾監察分局接到臨汾市人民政府安全生產委員會辦公室《關于移交大同煤礦集團臨汾宏大錦程煤業“3·3”瞞報事故的函》。

根據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，經山西煤礦安全監察局同意，山西煤礦安全監察局臨汾監察分局于4月2日組織臨汾市公安局、總工會、應急管理局、能源局、堯都區人民政府成立了事故調查組，并邀請臨汾市監察委員會參加，對事故展開調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合分析，查清了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，制定了防范和整改措施，現報告如下：

一、事故單位概況

（一）大同煤礦集團臨汾宏大煤業有限責任公司基本情況

大同煤礦集團臨汾宏大煤業有限責任公司（以下簡稱臨汾宏大公司）成立于2008年10月13日，位于臨汾市堯都區屯里鎮屯里村，為晉能控股煤業集團（原同煤集團）全資子公司，注冊資金10.1億元，法人代表張某倉，統一社會信用代碼：911410006802281127，《安全生產許可證》證號為（晉）MK 安許證字〔2019〕GQ101（有效期至 2022 年11月13日）。截至2021年3月底，臨汾宏大公司資產總額140.8億元，職工總數6961人，下轄9座煤礦。

臨汾宏大公司設有黨委書記兼董事長、總經理、黨委副書記、紀委書記、工會主席以及分管安全、生產、機電、基建、運銷等副經理和總工程師等13名公司領導班子成員。設有19個業務部門，其中安全監察部、生產技術部、機電管理部、通風管理部、地質勘測部、調度室為涉煤管理部門。

（二）錦程煤業基本情況

1.礦井概況

根據山西省煤礦企業兼并重組整合工作領導組辦公室《關于臨汾市堯都區煤礦企業兼并重組整合方案的批復》（晉煤重組辦發〔2009〕88號）,錦程煤業由原山西臨汾后溝煤礦有限公司和原山西臨汾堯都區錦程煤業有限公司兼并重組整合而成。井田面積7.7868km²，批準開采2-11#煤層，礦井核定生產能力90萬噸/年，保有儲量2952.2萬噸，可采儲量1541.8萬噸，剩余服務年限10年：2^#煤層保有儲量85.0萬噸，可采儲量142.0萬噸；9+10^#煤層保有儲量1545.2萬噸，可采儲量522.0萬噸；11^#煤層保有儲量1222.0萬噸，可采儲量877.0萬噸。公司共有職工849人（目前在崗716人），資產總額20.16億元。

錦程煤業采用斜井立井混合開拓方式。通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式。供電系統實現了雙回路供電，礦井瓦斯等級為低瓦斯，煤層自燃傾向性為Ⅱ級自燃煤層。

2.礦井主要系統

（1）開拓開采

（2）通風

（3）排水

（4）供電

（5）提升、運輸

（6）安全避險六大系統

3.安全管理機構

錦程煤業設礦長、總工程師、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長、通風區長6名礦級領導，設生產、機電、“一通三防”、防治水、安全5名副總工程師，設調度室、安監站、生產技術科、機電科、通風區、地測防治水科、材料科、財務科、經營科、環保科、人力資源科、辦公室等職能部門，安全生產管理人員和特殊工種操作人員按規定配備齊全。

4.礦井證照

錦程煤業采礦許可證證號：C1400002010031220058989,有效期2012年12月10日-2022年12月10日；安全生產許可證證號：（晉）MK安證許字〔2018〕GC150B2，有效期2018年4月27日-2021年4月26日。營業執照統一社會信用代碼為：911400005812479595，有效期2011月9月9日-2041月9月8日。

二、事故地點概況及相關規程措施規定

（一）事故地點概況

事故地點位于81005綜采工作面47^#和48^#支架的推移裝置之間。工作面長度190m，煤層平均厚度4.2m，采用放頂煤開采。煤層走向240°，傾向328°，煤層傾角0-16°，工作面坡度12°，整體為南高北低，煤層老頂為K₂石灰巖，厚度為3.09-10.05m。截止事故發生前81005綜采工作面回風巷已推進39.6米，運輸巷已推進37.4米，1^#-30^#支架采空區頂板未垮落，懸頂面積約

800m?。

（二）相關規程措施規定

三、事故發生經過、應急處置及報告情況

（一）事故發生經過

3月3日13時，跟班副隊長杜某根主持召開綜采隊16點班班前會，強調工作面頂板來壓期間注意安全事項，當班組長許某勇安排人員生產分工：

采煤機司機：曾某峰、陳某喜；

支架工：李某會、任某勛、惠某剛；

前溜司機李某斌；

超前支護工：余某強、梁某志、張某軍；

轉載機司機楊某平；

泵站司機張某華；

巷皮帶司機候某龍；

十部皮帶司機田某楊；

水泵司機田某杰；

清煤工：韓某龍、劉某強、張某軍、王某盛、趙某拽；

跟班電工郭某。

當班綜采隊井下出勤人員共計21人。 

3月3日13時21分，安監站站長張某國召開16點班班前會，強調采掘工作面開工前要嚴格執行“四位一體”檢查、注意初次來壓系好安全帽帶和個人站位，嚴格執行作業規程、杜絕違章操作。當班由煤礦安全檢查工侯某亮（死者）負責81005綜采工作面安全生產檢查監督。

3月3日15時48分左右，煤礦安全檢查工侯某亮在81005綜采工作面48^#架附近檢查支護情況時，出現采空區老頂斷裂聲，班組長許某勇喊“老頂估計要來”。隨后1^#-30^#支架采空區頂板垮落，形成瞬間氣流，工作面煤塵飛揚、視線模糊，侯某亮在自我防護期間摔倒，造成胸部損傷。

（二）應急處置情況

采空區頂板垮落采面煤塵散落后，許某勇使用語音裝置詢問工作面人員安全情況，清煤工張某軍發現侯某亮側臥在47^#至48^#支架推移裝置之間不起，就喊大家過來看看。

許某勇帶領大家查看侯某亮情況，侯某亮沒有應答，只是發出“哼”聲，臉上有血跡，許某勇立即安排任光勛和韓根龍去機尾制做簡易擔架、王茂盛等附近的工人用手搬運侯某亮送往端尾處。

安排完救援后，許某勇就先往端尾電話跑去，16時05分許某勇向礦調度室匯報了事故情況。

侯某亮被抬到端尾后，許某勇安排任某勛、韓某龍、王某盛、趙某拽四人用擔架將侯某亮運送出井。

安全副總經理蘭某順在井口等候期間，安排勞資科科長王某根聯系“120”救護車。

17時47分許，任某勛等四人將侯某亮送至材料副斜井口，礦方派車將侯某亮往醫院送。

18時17分許，運送侯某亮的車輛在臨汾市堯都區土門鎮520國道中國石化土門加油站附近與120救護車相遇，經120隨車醫生對侯某亮檢查，確認其已無生命體征，搶救工作結束。

（三）事故應急處置評估

事故發生后，當班班組長及時組織現場救援并向礦調度進行了電話匯報，錦程煤業立即展開救援，未貽誤搶救時機，未造成次生災害事故。

（四）事故報告情況

 事故發生后，礦方未按規定向上級部門匯報。

四、事故瞞報經過

120隨車醫生確認侯某亮死亡后，侯某亮親屬要求先將遺體存放在殯儀館。

3月3日19時左右，礦長徐某某安排礦監事會主席王某祥聯系殯儀館，王某祥通過朋友宋某平將侯某亮遺體安放在河津市圣濟醫院太平間。

21時左右，徐某某安排王某祥跟侯某亮親屬商談賠償事宜。

3月4日至6日，王某祥與侯某亮親屬在德斯凱賓館協商賠償，最終達成賠償263萬元的口頭協議，要求侯某亮親屬對外稱“侯某亮在家病亡”。

五、事故現場勘查及技術分析

（一）勘查路線

（二）地面勘查情況

經查證3月3日綜采隊和安監站召開的16點班班前會會議記錄、當班考勤表和人員定位軌跡，綜采隊當班出勤21人，安監站當班出勤4人，其中煤礦安全檢查工侯某亮（死者）被安排至81005工作面監督檢查，礦方未能提供煤礦安全檢查工侯某亮的人員定位軌跡。

（四）事故原因分析

4月6日，事故調查組現場勘查時，81005綜采工作面回風巷已推進至61.3米處、運輸巷已推進至58米處，事故現場已不存在。

根據河津圣濟醫院死亡醫學證明：死者侯某亮死亡原因為胸部擠壓傷。

經現場勘查、模擬和分析，事故調查組認為：

81005綜采工作面頂板初次來壓期間，1^#-30^#支架采空區頂板垮落，形成瞬間氣流，工作面煤塵飛揚、視線模糊，導致侯某亮摔倒，造成胸部損傷。

（五）事故時間認定

經調查，認定事故發生時間為：2021年3月3日15時48分許。

（六）事故地點認定

根據調查筆錄和現場勘查分析，認定事故發生地點為：81005綜采工作面47^#和48^#支架的推移裝置之間。

（七）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本起事故造成1人死亡，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)，事故共造成直接經濟損失544.425萬元。

（八）事故類別及等級

依據煤礦傷亡事故分類規定，本起事故為其他事故；

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》，本起事故等級為一般事故。

六、事故原因及性質

（一）事故原因

1.直接原因

1^#-30^#支架采空區頂板垮落，形成瞬間氣流，工作面煤塵飛揚、視線模糊，侯某亮沒有做好自我防護，摔倒導致胸部損傷，是造成本次事故直接原因。

2.間接原因

（1）現場管理人員對81005工作面存在大面積懸頂隱患排查不到位，未及時消除隱患是造成這起事故的主要原因。

（2）礦井對“頂板大面積垮落”安全風險管控不到位，《81005綜采工作面初采初放安全技術措施》未對老塘懸頂面積作明確規定，措施可操作性不強，是造成這起事故的重要原因。

（3）職工自保互保意識不強、防護技能不夠，是造成這起事故的又一原因。

（二）事故性質

經調查組認定，本起事故是生產安全責任事故。

七、責任劃分與處理建議

（一）不予追究責任人員

1.侯某亮，男，1972年2月出生，中專學歷，群眾，煤礦安全檢查工，負責當班81005綜采工作面安全檢查工作，對現場存在的安全隱患辨識不清、自保意識不強、自保技能不高，對這起事故的發生負有直接責任，鑒于其已死亡，故不予追究。

（二）公安機關采取強制措施立案調查人員共3人

2.李某龍，男，1989年1月出生，本科學歷，中共黨員，調度室負責人，負責礦井調度管理。事故發生后刪除事故調度電話錄音、偽造相關記錄，對事故瞞報負有重要責任。

3.王某閏，男，1984年10月出生，本科學歷，群眾，調度室副主任，負責礦井信息化建設等。事故發生后刪除人員定位軌跡、工業視頻緩存，對事故瞞報負有重要責任。

4.劉某記，男，1970年9月出生，本科學歷，群眾，生產副礦長，負責礦井生產組織、調度協調。安全風險管控不力，對這起事故的發生負有重要責任；事故發生后，指使他人銷毀相關證據，對事故瞞報負有主要責任。

上述3人因涉嫌危險作業罪被堯都區公安局立案調查，待司法機關作出處理決定后，由相關部門按照權限給予相應的處理。

（三）給予政務處分、行政處罰或其他處理人員共9人

5.許某勇，男，1987年3月出生，中專學歷，群眾，事故當班班組長，當班81005綜采工作面安全生產第一責任人。對現場存在的安全隱患辨識不清，現場處理不到位，對這起事故的發生負有主要責任。

建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，對其給予警告、罰款10000元。

6.杜某根,男，1977年6月出生,中專學歷，群眾，綜采隊當班跟班副隊長，負責當班安全生產工作。未按規定下井跟班，對這起事故發生負有主要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，撤銷其副隊長職務；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定,對其給予警告、罰款10000元。

7.王某濤，男，1988年2月出生，大專學歷，群眾，綜采隊隊長，綜采隊安全生產第一責任人。作為事故上一班跟班隊長，未現場交接班，對現場存在的安全隱患辨識不清、風險管控不力、對綜采隊干部日常管理不到位，對這起事故的發生負有主要責任；事故發生后，下達指令繼續組織生產，參與事故瞞報，對事故瞞報負有重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，撤銷其隊長職務；依據《生產安全事故罰款處罰規定》第十三條第（一）項規定，對其處上一年收入80%的罰款，計人民幣4.6472萬元。

8.郭某，男，1985年3月出生，本科學歷，中共黨員，生產技術科負責人，負責指導編制、審核作業規程及安全技術措施、負責礦壓管理工作。未按照措施落實安裝支架在線監測，安全措施可操作性不強、風險管控不力，對這起事故的發生負有重要責任。

建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，對其給予警告、罰款7000元。

9.張某國，男，1993年12月出生，本科學歷,群眾，礦安監站負責人，全面負責安監站日常工作。對職工培訓不到位，對這起事故的發生負有重要責任；偽造死者出勤等記錄，參與事故瞞報，對事故瞞報負有重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十三條規定，給予其記過處分；依據《生產安全事故罰款處罰規定》第十三條第（一）規定，對其處上一年收入80%的罰款，計人民幣9.4004萬元。

10.郭某偉，男，1966年4月出生，本科學歷，中共黨員，總工程師，事故當班綜采面跟班礦領導。負責礦井技術管理、分管一通三防及地測防治水、負責事故當班工作面安全管理工作。事故當班未與工人同上同下，對工作面安全管理不到位，預防頂板大面積垮落措施可操作性差，風險管控不力，對這起事故的發生負有重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予其記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定,對其給予警告、罰款10000元。

11.葉某英，男，1973年1月出生，大專學歷，中共黨員，機電副礦長，事故當日值班礦領導，負責礦井機電管理工作，負責協調事故當日井下生產。對井下存在的安全風險管控不力，對這起事故的發生負有重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予其記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定,對其給予警告、罰款7000元。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十三條規定，給予其撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項，對其處上一年收入30%的罰款、依據《生產安全事故罰款處罰規定》第十三條第（二）項規定，對其處上一年收入100%的罰款，合并處上一年收入100%的罰款，計人民幣13.4592萬元；依據《山西省煤礦礦長安全生產考核計分辦法》第十條第（六）項、第十一條第（七）項規定，給予其分別記12分、6分，累計記18分。

 13.張某倉，男，1968年10月出生，碩士研究生學歷，中共黨員，臨汾宏大公司董事長，負責臨汾宏大公司全面管理工作。對錦程煤業瞞報事故失察，對事故瞞報負有主要領導責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十三條規定，給予其記過處分。

（四）對錦程煤業實施行政處罰的建議

    1.依據《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條第二款規定，建議對錦程煤業處以50萬元人民幣罰款。

2.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議暫扣錦程煤業安全生產許可證。

3.事故發生后，錦程煤業瞞報事故情況,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項規定，建議對錦程煤業處220萬元人民幣罰款；依據《國家安全監管總局關于印發<對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法>的通知》（安監總辦〔2017〕49 號）第二條第（六）項，建議將錦程煤業納入聯合懲戒對象管理。

4.依據《山西省人民政府辦公廳關于印發進一步強化煤礦安全生產工作的規定的通知》（晉政辦發〔2012〕34號）第四條第二款的規定，建議對錦程煤業實行整頓恢復機制。整頓結束后，履行復工復產驗收程序，合格后方可恢復生產。

    八、防范和整改措施

（一）錦程煤業要加強風險管控，完善特殊時期、關鍵環節的安全技術措施，防范化解重大風險。

（二）錦程煤業要強化現場安全管理，做好隱患排查治理工作。

（三）錦程煤業應加強職工安全教育培訓，不斷增強職工安全意識，提高職工自保和互保能力。

（四）臨汾宏大公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，開展警示教育。

（五）臨汾宏大公司要加強所屬煤礦職工法律法規學習，發生事故后要及時、如實上報。