山西安鑫煤業有限公司 “6·16”一般運輸事故調查報告
2021 年 6 月 16 日 20 時 16 分許，山西安鑫煤業有限公司（以 下簡稱安鑫煤業）井下運輸斜巷上部車場發生一起運輸事故， 造成 1 人死亡，直接經濟損失 206.48 萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》 《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，按照 臨汾市人民政府有關領導批示，經山西煤礦安全監察局同意， 山西煤礦安全監察局臨汾監察分局于 6 月 20 日組織臨汾市公安 局、應急管理局、能源局、總工會、安澤縣人民政府成立了事 故調查組，并邀請臨汾市監察委員會參加，對事故展開調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重 實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合分 析，查清了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了 對事故責任人和責任單位的處理建議，制定了防范和整改措施， 現報告如下：
一、事故單位概況
1.礦井概況
安鑫煤業井田位于安澤縣唐城鎮的上莊、三交村一帶，行 政區隸屬安澤縣唐城鎮管轄,井田位于山西省沁水煤田霍東礦 區，整合后井田面積為 11.2538km2，煤種為主焦煤，批準開采1 # -10#煤層，可采 2 #、3 #、5 #、10#煤層，現開采的 2 #、3 #煤層平 均厚度分別為 1.17m、1.59m，地質儲量 5231 萬噸，可采儲量 2036.8 萬噸。
安鑫煤業采用立井開拓方式；通風方式為中央分列式，通 風方法為機械抽出式；供電系統為雙回路供電；礦井瓦斯等級 為高瓦斯，煤層自燃傾向性為不易自燃煤層。
2.礦井主要系統
3.安全管理機構
安鑫煤業設礦長、總工程師、安全副礦長、生產副礦長、 機電副礦長、通風區長兼礦長助理 6 名礦領導，有 26 名副總工程師，設安全監察部、生產管理部、調度中心、通風區、機電 管理部、地測防治水部、人力企管部、綜合辦公室、財務科、 采購科等職能部門，安全生產管理人員和特殊工種操作人員按 規定配備齊全。
4.礦井證照
安鑫煤業采礦許可證：C1400002010081220072690，有效期 自 2012 年 8 月 2 日至 2032 年 8 月 2 日；安全生產許可證：（晉） MK 安許證字?2020?X162Y2B2，有效期自 2020 年 7 月 27 日至 2023 年 7 月 26 日 ；營 業 執 照 統 一 社 會 信 用 代 碼 為 9114000058855088248，有效期自 2011 年 12 月 23 日至 2031 年 12 月 23 日。
事故地點位于運輸斜巷上部車場1 #阻車器處，該巷道內運輸 斜巷上平臺直線段30m，彎軌長20m，集中軌道巷141m，全長191m 。巷道采用錨噴錨網支護，巷道凈寬5.95m，凈高4.7m， 巷道內鋪設30kg/m雙線軌道，軌道軌距0.6m，兩幫行人側寬東 北方向為1.45m，西南方向為2.15m。本次事故發生時運行設備為防爆特殊型蓄電池電機車，型 號為CTY5/6GB型，電機功率為3.5kW，小時速度4.54km/h，最高 速度為10km/h，粘重為5t，最大牽引力為6.2KN，小時牽引力為 2.55KN，控制方式為斬波調速，制動方式為機械制動，電機車 長度為3m，制造廠商為湘潭南方電機車制造有限公司。事故側 翻車輛為KC型材料車，編號為KC-01，材料車規格為2.77m（長） ×1.08m（寬）×1.38m（高）。2021 年 6 月 16 日 13 時 00 分，機運隊技術員楊洋受隊長吝文會委托召開了 16 日中班班前會，強調了按章操作、杜絕各類違章等安全注意事項。當班共出勤 25 人，其中輔助運輸 12 人， 輔助運輸代理班長郭東方做了運輸作業分工安排，第一組由李雪明、張洪亮負責從地面材料場至副立井井口，由楊曉紅負責從罐籠到副立井井底車場；第二組由溫寶全、黃朝陽（死者） 負責井底車場到運輸斜巷坡底；第三組由郭東方、胡懷寶、李寶、張忠林負責西軌大巷；第四組由李強、劉清堂、吝玉良負責東軌大巷。入井后，電機車司機溫寶全將裝有木板和工字鋼的花架車 （編號“KC-01”）及裝有刮板輸送機護板的平板車（編號 “P1-12”）運至集中軌道大巷 16#渡線道岔處的輔道上，然后 返回井底將 5 輛裝有物料的礦車運送至集中軌道大巷 16#渡線道 岔口，之后會同黃朝陽將“P1-12”平板車推至主道上，并與主道上的 5 輛礦車連接，兩人又合力將“KC-01”花架車合力推上 主道后，黃朝陽繼續往“P1-12”平板車方向推車，溫寶全去扳 16#渡線道岔，扳完道岔后，溫寶全返回電機車。20 時 12 分左右，溫寶全聽到兩聲哨響后，按了兩次喇叭，喊道“開車了啊”，黃朝陽回應“哦”，溫寶全啟動電機車進 行頂車作業。電機車運行了約 36m，溫寶全聽到“啊”的一聲， 立即停車到前方查看情況，發現“KC-01”花架車在阻車器處向右側翻將黃朝陽擠在了巷幫上，呼叫黃朝陽無應答，“KC-01” 花架車與“P1-12”平板車未連接，間距約 1.5m。20 時 17 分左右，溫寶全試著扶起側翻車輛未果后，立即使用運輸斜巷絞車處電話向代理班長郭東方、機運隊隊長吝文會、 礦調度室進行了匯報。郭東方接到匯報后趕往現場，到達現場后，兩人再次嘗試扶起側翻車輛，發現無效后，郭東方電話通知當班職工胡懷寶、李強參加救援，并與溫寶全一起在絞車硐室工具箱內取出手拉葫蘆、繩套、擔架等回到事故現場準備使用手拉葫蘆扶正側翻車輛。待胡懷寶、李強到達現場后，四人合力抬車上道未果，于是使用手拉葫蘆將側翻車輛扶正。四人將黃朝陽移至擔架上護送升井。20 時 20 分調度室調度員張金中接到匯報后，立即向值班領導劉吉江、調度主任喬小飛、安全副礦長曲小明、機電副礦長郗建崗、礦長陳玉富進行了匯報。安全副礦長曲小明安排救護車到井口等候，20 時 40 分人員升井后，抬上救護車送至安澤縣醫療集團中醫院進行搶救，于 21 時 47 分搶救無效死亡。事故發生后，電機車司機溫寶全立即向代理班長、隊長、 調度室進行了電話匯報，代理班長組織現場人員展開救援，未貽誤搶救時機，未造成次生事故。 事故發生后，安鑫煤業礦長陳玉富于 21 時 03 分向安澤縣應急管理局進行了上報，屬正常上報。經調查，認定事故發生時間為：2021 年 6 月 16 日 20 時 16 分許。依據調查筆錄和現場勘查分析，認定事故發生地點為：運輸斜巷上部車場 1 #阻車器處。 本起事故造成 1 人死亡，依據《企業職工傷亡事故經濟損 失統計標準》(GB6721-1986)，事故共造成直接經濟損失 206.48 萬元。依據煤礦傷亡事故分類規定，本起事故為運輸事故；依據 《生產安全事故報告和調查處理條例》，本起事故等級為一般 事故。掛鉤工黃朝陽違反作業規程未將最前端花架車與其他車輛連接且未按照作業規程要求站在預定停車地點前方2m外的安全地點，花架車被后方車輛撞擊速度加快，經過彎道后側翻將黃朝陽擠壓在巷幫，是造成本次事故的直接原因。 （1）現場作業人員未及時發現現場存在的安全隱患，自保互保意識不強，是造成這起事故的主要原因。 （2）礦井安全隱患排查不到位，未及時消除軌面高差超標的安全隱患，是造成這起事故的重要原因。 （3）礦井反“三違”工作不細致，對輔助運輸缺乏監管， 是造成這起事故的重要原因。 （4）安澤縣煤礦安全監管部門監管不到位，是造成這起事 故的又一原因。1黃朝陽，男，1973年5月出生，中專學歷，群眾，煤礦運輸工，負責運輸期間摘掛鉤工作，安全意識淡薄、自保意識差、 違章操作，對這起事故的發生負有直接責任，鑒于其已死亡， 故不予追究。（二）給予政務處分、行政處罰或其他處理人員共 12 人2.溫寶全，男，1974年8月出生，中專學歷，群眾，電機車司機，負責電機車運輸工作。未及時發現現場存在的安全隱患， 互保意識不強，對事故的發生負有主要責任。3.郭東方，男，1983 年 2 月出生，中專學歷，群眾，事故當班代理班長，負責本班組安全生產工作，是本班安全生產第一責任人，對運輸工崗位作業管理不到位，對現場安全隱患排查不到位，對這起事故的發生負有主要責任。建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規定，給予其警告、罰款 5000 元。4.吝文會，男，1968年8月出生，大專學歷，群眾，機運隊 隊長，負責本隊全面工作，為本隊安全生產第一責任人。對輔 助運輸隱患排查不到位；對輔助運輸現場作業人員管理不到位， 對這起事故的發生負有主要責任。建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規定，給予其警告、罰款10000元；依據《生產安 全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款，撤銷其《安全 生產知識和管理能力考核合格證》；免去其隊長職務。5.楊洋，男，1990年8月出生，大專學歷，群眾，機運隊技 術員，負責機運隊規程措施編制、貫徹及日常安全培訓工作。安全培訓工作流于形式，對這起事故的發生負有主要責任。建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規定，給予其警告、罰款5000元。 6.衛鵬,男，1986年9月出生,大專學歷，群眾，機電部部長， 負責機電運輸系統隱患排查、督促規程措施貫徹學習等工作。運輸系統隱患排查不到位，規程措施貫徹監督不到位，對這起 事故發生負有重要責任。建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規定,給予其警告、罰款5000元。7.楊加貴，男，1966年12月出生，本科學歷，群眾，運輸副總工程師，負責運輸系統規程措施審核、督促落實，運輸系 統日常管理工作。輔助運輸安全管理不到位，對這起事故的發 生負有重要責任。建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規定,給予其警告、罰款10000元；免去其運輸副 總工程師職務。8.盧王兵，男，1987年9月出生，本科學歷，群眾，安全部 部長，負責全礦井上下各類作業活動安全監管工作。礦井反“三 違”不力，隱患排查不到位，對這起事故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規定，給予其警告、罰款5000元。9.郗建崗，男，1973 年 9 月出生，本科學歷，群眾，機電 副礦長，負責全礦井機電運輸安全管理工作。輔助運輸管理不 到位，對這起事故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規定,給予其警告、罰款10000元；免去其機電副 礦長職務。10.曲小明，男，1979年9月出生，大專學歷,群眾，安全副 礦長，負責礦井安全管理工作。礦井反“三違”工作不細致， 輔助運輸監管不到位，對這起事故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規定，給予其警告、罰款7000元。11.陳玉富，男，1973 年 2 月出生，本科學歷，群眾，礦長， 負責礦井全面工作，為礦井安全生產第一責任人。安全管理不 到位，對這起事故的發生負有重要責任。建議：依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十 五條第（二）項規定，對其罰款 64530.9 元（上一年年收入的 30%=215103×30%=64530.9）；依據《山西省煤礦礦長安全生產 考核計分辦法》第十一條第（七）項規定，給予其記 6 分。 12.王建紅, 男，1976年6月出生，大專學歷，群眾，安澤 縣煤礦安全監管五人小組成員，安鑫煤業包保責任人、機電運 輸專業分管負責人，負責包保礦井安全監督檢查工作。日常安 全監督檢查不到位，對這起事故的發生負有主要領導責任。建議：依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第 一款第（九）項規定，給予其政務警告處分。 13.李喜俊，男，1974年5月出生，本科學歷，中共黨員， 安澤縣應急管理局副局長、安鑫煤業安全監管專員，對安鑫煤 業履行第一安全監管職責。安全監管不到位，對這起事故的發 生負有領導責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第八條第（五）項規定，給予其政務警告處分。 1.依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一） 項規定，建議對安鑫煤業處以30萬元人民幣罰款。 2.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議暫扣安鑫煤業安全生產許可證。3.依據《山西省人民政府辦公廳關于印發進一步強化煤礦 安全生產工作的規定的通知》（晉政辦發?2012?34號）第四 條第二款的規定，建議對安鑫煤業實行整頓恢復機制。整頓結 束后，履行復工復產驗收程序，合格后方可恢復生產。 4、責成安澤縣應急管理局向安澤縣人民政府作出深刻書面 檢查。（一）安鑫煤業要加強職工安全教育培訓，教育職工遵守 安全規章制度,提高職工素質，強化安全意識，提升職工自保互 保及應急處臵能力。（二）安鑫煤業要深刻汲取事故教訓, 牢固樹立“安全第 一”的理念，健全安全管理制度，深入開展反“三違”活動， 確保特殊崗位、特殊地點作業人員能夠受到有效監管，做到安 全管理無盲點、無死角。 （三）安鑫煤業要扎實開展隱患排查治理工作，確保作業 現場設施、設備安全可靠，夯實基礎管理工作。 （四）安澤縣人民政府及煤礦安全監管部門要結合本次事 故組織全縣煤礦企業開展警示教育活動，進一步加強企業風險 點預控和崗位風險防控管理，落實安全管理措施，切實履行政 府監管職責，督促企業落實安全生產主體責任，有效防范和遏 制生產安全事故。
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