山西榆次官窯煤業有限公司 “5·2” 一般機電事故調查報告2021 年 5 月 2 日 16 時 28 分許，山西榆次官窯煤業有限公司 （以下簡稱官窯煤業）井下一采區 15# 下0110 運輸順槽掘進工作面約 252m 處，發生一起機電事故，造成 1 人死亡。直接經濟損失 191.8 萬元。依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》 《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，山西煤礦安全監察局晉中監察分局于 2021 年 5 月 8 日組織晉中市應急管理局、榆次區人民政府、榆次區應急管理局、榆次區公安局、 榆次區總工會成立了官窯煤業“5·2”一般機電事故調查組（以 下簡稱事故調查組），并邀請榆次區監察委員會派員參加。事故調查組下設技術、管理和綜合組，并聘請有關專家協助調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實 效”的原則，通過現場勘察、調查取證、專家論證、技術認定及綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，以及防范和整改措施。晉中市榆次烏金煤炭投資有限公司（以下簡稱烏金投資公司）組建于 2009 年 9 月,公司經營范圍為：煤炭投資及相關信息 咨詢服務。烏金投資公司位于山西省晉中市榆次區烏金山鎮平地泉村， 屬民營企業，注冊資本兩億元人民幣。 《營業執照》登記法人代表：王福生，統一社會信用代碼：91140702696659873W，有效期：長期。《安全生產許可證》證 號：（晉）MK 安許證字〔2019〕XQ060，有效期 2019 年 1 月 8 日至 2022 年 1 月 7 日。 烏金投資公司現有職工 3050 人，設立有技術部、安全部、通防部、機電部、辦公室和財務部，下轄 5 座控股煤礦，分別是：山西榆次北山煤業有限公司（120 萬噸/年）、山西榆次官窯煤業有限公司（90 萬噸/年）、山西榆次北山興安煤業有限公司（60 萬噸/年）、山西榆次北山坤源煤業有限公司（60 萬噸/年）、山 西榆次官窯永安煤業有限公司（60 萬噸/年），總產能 390 萬噸/ 年。對所屬 5 座煤礦履行主體企業監督檢查、技術服務、煤炭信息咨詢等職能。官窯煤業是根據晉煤重組辦發〔2009〕62 號文批復，由原山西榆次官窯煤化有限公司、山西榆次惠安煤業有限公司及新增的 0.1664km2整合而成，整合主體企業為晉中市烏金投資公司。整合后礦井井田面積 3.9244km2，設計生產能力 90 萬噸/年，開采 15# 下煤層。2018年 5月 7日，井田面積被重新劃定為 2.9772km2， 礦井水文地質類型為中等，屬低瓦斯礦井，15# 下煤層自燃傾向性 為不易自燃，煤塵具有爆炸性。官窯煤業設礦長、總工程師及安全、生產、機電、通風等副礦長；設有安全科、技術科、機電科、通防科、地測防治水科、 調度指揮中心等 6 個生產職能科室；設有黨委辦、綜合辦、財務 科、人事勞資科、供銷科、考核辦等 6 個行政后勤科室；設有綜采隊、掘進隊、機運隊、機電隊、探放水隊、通風組等 6 個生產 及輔助隊組。官窯煤業現有職工 598 人，其中特殊工種有 104 人。 官窯煤業按“三·八”制組織生產作業，早班 8:00-16:00， 中班 16:00-24:00，夜班 24:00-8:00。2021 年 5 月 2 日早班，機電礦長秦家峰組織機電隊召開班前會，對機電科長趙軍勝，維修工王學勤，充燈工王愛連（女），電工胡秀忠、高紅志，排水工文德平等 6 個人進行工作安排。排水工文德平負責 15# 下0110 運輸順槽、15# 下0109 運輸順槽、15# 下0109 回風順槽共 5 處巷道積水點的排水工作，電工胡秀忠負責對中央 水泵房的水泵進行檢查維護，電工高紅志負責井下中央變電所值 班，機電科長趙軍勝配合運搬隊維修絞車松緊保護，維修工王學勤負責副斜井口調試主提升開關保護，充燈工王愛連（女）負責 發放礦燈。當日早班，生產副礦長尹愛春安排掘進隊工人劉染照、 郭春福、周作春、王勝寬到 15# 下0110 運輸順槽掘進工作面拆除溜子，準備皮帶的延伸材料及 15# 下0110 回風順槽巷道維修等工作。15 時許，周作春、王勝寬下班途經 15# 下0110 回風順槽 2 #排水點 時，未看見有人。16 時 20 分許，劉染照、郭春福下班途經 15# 下0110 回風順槽 2 #排水點時，看見一人在挪移水泵。 當日中班，帶班礦長秦家峰與安全員馬利生、瓦檢員楊建軍三人入井進行安全巡查，16時35分來到15#下0110運輸順槽2#排水點處，發現排水工文德平面部朝上躺在水中(積水面積約 4m2)，左手握有帶破口的電纜，頭朝西北，腳向東南頂枕部下有一東西向11#工字鋼 事故調查組通過調查取證，排水工文德平于15時30分許來到15#下0110運輸順槽，16時20分至16時35分期間，在2#排水點作業。因2#排水點未設置臨時水倉(水窩)，文德平通過挪移水泵方式進行排水，接觸到電纜破口后觸電倒地，水泵缺相停止運轉。根據水泵排水能力及剩余積水量推測，排水工文德平觸電時間為16時28分許5 月 2 日 16 時 40 分，帶班副礦長秦家峰在井下打電話向官窯煤業調度室報告事故情況，調度室立即報告值班領導康利寶， 隨后康利寶向代理礦長張冬平進行了匯報。張冬平接到報告后未按規定及時向政府有關部門報告，而是試圖與死者家屬私了。死者家屬不同意私了，向山西煤礦安全監察局，山西省應急 廳、晉中市應急局舉報官窯煤業發生事故。5 月 3 日 2 時，山西煤礦安全監察局電話通知晉中煤監分局進行核查。5 月 3 日 2 時， 山西省應急廳、晉中煤監分局、晉中市應急局通知榆次區應急局到礦核查。經核查，張冬平于 5 月 3 日 3 時 52 分承認，官窯煤業于 2021 年 5 月 2 日 16 時 28 分許，井下 15# 下0110 運輸順槽 2 # 排水點一名工人觸電死亡。事故舉報核實后，榆次區應急管理局值班人員閆亞軍于 2021 年 5 月 3 日 5 時 18 分上報晉中煤監分局。 官窯煤業發生事故后未按規定向有關部門報告事故情況，屬瞞報。發現事故后，秦家峰立即切斷潛水泵控制開關電源并閉鎖， 采取心胸按壓復蘇措施，5 月 2 日 18 時許，楊建軍、馬利生等用臨時擔架將文德平經回風斜井抬出地面。出井后送往晉中四處醫院有限公司進行搶救，經搶救無效于 5 月 2 日 19 時 15 分確認 死亡。 本次事故的應急救援工作由官窯煤業自行組織，未發生次生災害事故，當地政府和應急救援隊伍均未參與救援工作。經現場勘察、詢問現場作業人員和查閱相關資料，結合《關于文德平死亡事件刑事技術工作報告》，對事故原因分析如下：1.水泵電纜存在破口，饋電開關漏電保護失效。15# 下0110 運 輸順槽 2 #排水點，浸泡在水中的水泵供電電纜有一處 4.4×2.5cm 的舊破口，破口處有一相芯線銅絲裸露；15# 下0110 運輸順槽掘進工作面配電點編號為 K3-38 的 KBZ-200/660 型饋電開關是 15# 下 0110 運輸順槽掘進工作面的總饋電開關，該饋電開關試漏電保 護功能失效。2.排水工文德平違章帶電作業。依據現場勘查情況及相關人員詢問筆錄，推斷排水工文德平在 15# 下0110 運輸順槽 2 #排水點， 違規帶電拖拽潛水泵電纜。 3.官窯煤業日常機電設備、電纜管理混亂，井下機電設備維 護保養不及時，未按照規定對井下饋電開關進行定期的漏電試 驗，2 #排水點潛水泵所用電纜老化，存在破口，機電管理人員及作業人員未及時檢查發現。4.巷道積水處未按照規定設立臨時水倉（水窩），利用巷道低洼處進行排水作業。 6.官窯煤業、烏金投資公司及相關部門對現場的安全隱患排查不到位，安全檢查走過場，未能排查出 15# 下0110 運輸順槽 2 # 排水點饋電開關漏電保護失效、電纜破口等隱患。本次事故共造成 1 人死亡，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）和有關規定統計，事故共造成直接經濟損失 191.8 萬元。 六、事故發生前榆次區煤炭安全監管巡查隊安全監管情況潛水泵饋電開關漏電保護失效，電纜有破口，排水工文德平違規帶電拖拽水泵電纜，接觸到電纜破口，觸電身亡。（1）官窯煤業井下機電設備維護保養不及時，未按照規定對井下饋電開關進行定期的漏電試驗；日常檢查和機電設備專項檢查走過場，未消除潛水泵饋電開關漏電保護失效、電纜存在破 口等隱患；井下現場管理混亂，巷道積水處未按照規定施工臨時水倉（水窩），巷道積水漫延，利用巷道低洼處進行排水；對職 工的安全教育不夠，排水工文德平安全意識淡薄，違章帶電作業；對單人單崗作業管控存在漏洞，未對單人單崗作業進行風險分析研判，未制定單人單崗安全管理制度。 （2）烏金投資公司對下屬官窯煤業日常檢查深入不夠，隱患排查走過場，對官窯煤業機電管理業務指導不力、要求不嚴， 主體責任落實不到位，未及時發現官窯煤業日常安全管理特別是機電設備管理混亂，未及時發現官窯煤業瞞報事故。 （3）榆次區煤炭安全監管巡查隊（五人小組）對官窯煤業日常機電設備等檢查工作有漏洞，對官窯煤業機電管理指導不到位，對官窯煤業的安全巡查監督工作不到位，對官窯煤業機電設備管理混亂失察。 （4）官窯煤業安全監管專員對官窯煤業安全監管責任落實不到位，深入現場不夠，掌握煤礦實際情況不多，對官窯煤業日常機電設備管理混亂、隱患排查走過場等問題失察。1.文德平，男，1970 年 4 月 29 日出生，四川省廣元市利州區大石鎮高坡村人，群眾，初中學歷，榆次官窯煤業機電隊排水工，違章帶電拖拽水泵電纜，對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。（二）建議給予黨紀政務處分、行政處罰或其他處理人員2.胡秀忠，男，1968 年 11 月 24 日出生，群眾，中專學歷， 榆次官窯煤業機電隊電工，負責當班井下日常機電設備、電纜等 檢修維護。事故當班未發現事故地點饋電開關保護失效等問題。未按規程要求對井下可移動潛水泵橡套電纜進行外皮破損檢查， 對事故發生負主要責任。建議：依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條 ，撤銷其特種作業操作證（證號：142702196811247111）；依 據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，給予警告， 并處罰款人民幣 2000 元。 3.趙軍勝，男，1976 年 10 月 26 日出生，中共黨員，中專學歷，榆次官窯煤業機電科科長，負責礦井機電設備安裝、維護、 檢修日常管理和機電專業隱患排查工作。對機電設備保護裝置未 按規定定期試驗，日常隱患排查中未發現饋電開關保護失效等問 題，對事故發生負主要責任。建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條，給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條，給予警告，并處罰款人民幣 2000 元。 4.劉玉拴，男，1974 年 12 月 28 日出生，群眾，大專學歷， 榆次官窯煤業安全科科長，負責煤礦隱患排查、治理、復查、及 井下風險管控措施落實等。未認真落實全礦井隱患排查制度，對機電管理責任制落實督促不到位，日常隱患排查中未發現 15# 下 0110 運輸順槽 2 #排水點饋電開關、電纜等存在的隱患，對事故 的發生負重要責任。建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條， 給予警告，并處罰款人民幣 3000 元。
5.秦家峰，男，1971年5月8日出生，中共黨員，本科學歷，榆次官窯煤業機電副礦長，負責煤礦井上下供電系統、機電設備設施管理組織機電專業隱患排查整改，分管機電科及下設的機電隊、機修車間。對井下機電設備、電纜風險研判不到位，日常機電隱患排查走過場，未認真落實機電設備檢查維護制度，對所分管的機電科及下設機電隊落實機電設備日常管理不嚴，安排排水工單人單崗作業，對事故發生負有主要責任。建議:依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條，給予黨內嚴重警告處分;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條，撤銷其安全管理考核合格證(證號370481197105083873);依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，給予警告，并處罰款人民幣10000元;建議撤銷官窯煤業機電礦長職務。
6.陳富貴，男，1964 年 12 月 10 日出生，群眾，大專學歷， 榆次官窯煤業安全副礦長，負責煤礦安全生產教育培訓工作，組織全礦井隱患排查并督促落實安全生產隱患整改措施。未認真落實隱患排查制度，隱患排查走過場，對煤礦職工安全培訓不到位， 現場安全監督管理缺位，對事故發生負重要責任。建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條， 給予警告，并處罰款人民幣 5000 元。
7.侯二喜，男，1974 年，10 月 22 日出生，中共黨員，本科學歷，官窯煤業安全生產第一責任人。對煤礦日常安全管理中， 機電責任制落實管理不嚴不實，隱患排查走過場，井下機電設備管理混亂，巷道積水處未按照規定施工臨時水倉，未制定單人單崗作業管理制度，對事故發生負主要責任。建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條， 給予黨內嚴重警告處分；建議撤銷官窯煤業礦長職務。
8.張冬平，男，1972年11月28日出生，中共黨員，大專學歷，烏金投資公司總經理，榆次官窯煤業董事長、代理礦長，官窯煤業安全生產第一責任人，對煤礦日常安全管理不嚴不實，未及時發現煤礦機電責任制落實管理混亂、隱患排查走過場，對事故瞞報負直接責任、對事故發生負主要責任。建議:依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條，給予黨內嚴重警告處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第百零六條第二款，《生產安全事故罰款處罰規定》第十持條第(二）項，對張冬平處上一年年收入100%的罰款，計人民幣21.03萬元.建議撤銷烏金投資公司總經理職務。
9.田二所，男，1960 年 12 月 4 日出生，中共黨員，大專學 歷，烏金投資公司機電副總經理，負責烏金投資公司下屬煤礦機電管理、隱患排查，督促機電崗位責任制落實。落實主體企業對官窯煤業機電設備安全檢查不嚴不細，機電隱患排查走過場，對官窯煤業機電管理指導不力，對事故的發生負有重要責任。建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條， 給予黨內警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第 四十五條，給予警告，并處罰款人民幣 2000 元。
10.張貴生，男，1961 年 4 月 26 日出生，中共黨員，大專學歷，烏金投資公司安全副總經理，負責烏金投資公司下屬煤礦安全管理，隱患排查，安全崗位責任制落實等工作。落實主體企業對官窯煤業全面安全檢查不到位，對官窯煤業安全管理指導不力，對事故的發生負有重要責任。建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條， 給予黨內警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，給予警告，并處罰款人民幣 2000 元。 11.王福生，男，1961 年 11 月 19 日出生，中共黨員，高中學歷，烏金投資公司董事長，負責烏金投資公司及下屬煤礦全面工作。未嚴格履行煤礦主體企業對官窯煤業安全管理職責，未認真落實主體責任，今年以來未對官窯煤業進行安全檢查，對官窯煤業安全管理指導不到位，未發現官窯煤業瞞報事故，對事故的 發生負有重要責任。建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條， 給予黨內警告處分。12.張俊明，男，1977 年 10 月 27 日出生，中共黨員，本科學歷，榆次區煤炭安全監管巡查隊隊員，負責官窯煤業等 4 座煤礦機電專業的包保工作。對官窯煤業日常機電設備等檢查工作有漏洞，對官窯煤業機電管理指導不到位，未發現 15# 下0110 運輸順 槽 2 #排水點饋電開關、電纜等存在的隱患，對事故的發生負有 重要責任。建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十二 條 ，予以誡勉。 13.張勇，男，1987 年 9 月 21 日出生，中共黨員，本科學歷，榆次區煤炭安全監管巡查隊副隊長，包保官窯煤業，對官窯煤業的安全巡查監督工作不到位，對官窯煤業機電設備管理混亂失察，對事故的發生負有重要責任。建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十二 條，責令檢查。
14.張建剛，男，1964年2月13日出生，中共黨員，本科學歷，榆次區應急管理局綜合行政執法隊安監大隊大隊長，官窯煤業安全監管專員。對官窯煤業安全監管責任落實不到位，現場檢查不夠深入，掌握煤礦實際情況不全，對事故發生負重要責任。建議:《依據中華人民共和國公職人員政務處分法》第十二條，責令檢查。
15馮建明，男，1971年5月23日出生，民盟盟員，大專學歷，榆
次區能源局煤炭綜合利用股股長，官窯煤業安全監管專員。對官窯煤業安
全監管責任落實不到位，現場檢查不夠深入，掌握煤礦實際情況不全
對事故發生負重要責任。建議:依據《中華人民共和國公職人員政務處分
法》第十二條，責令檢查。
1.依據《山西省人民政府辦公廳關于印發進一步強化煤礦安全生產工作的通知》（晉政辦發〔2012〕34 號）第四條第（二） 項，責令官窯煤業實行整頓恢復機制。整頓結束后，履行復產驗收程序，合格后方可恢復生產。2.官窯煤業發生一般生產安全責任事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款，暫扣官窯煤業的《安全生產許可證》。3.官窯煤業發生一般機電事故，造成 1 人死亡，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項，《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條第二款，對官窯煤業處 50 萬元的罰款。4.官窯煤業發生事故后瞞報，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項，對官窯煤業處 100 萬元的罰款；依據《國家安全監管總局關于印發<對安全生產領域失信 行為開展聯合懲戒的實施辦法>的通知》（安監總辦〔2017〕49 號）第二條第（六）項，將官窯煤業納入聯合懲戒對象管理。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找生產安全漏洞，完善相關管理措施，有效防范和遏制生產安全事故，提出以下防范和整改措施：1.要加強機電設備維護保養，嚴格按照規程要求對饋電開關進行漏電試驗，確保漏電保護靈敏可靠，供電安全；嚴格按照規程要求由專職電工或當班作業人員對電纜的絕緣和外部進行檢 查，確保絕緣可靠無破損。2.要嚴格積水巷道管理，巷道低洼點或有淋水處必須施工臨 時水倉。3.要進一步加強職工的安全教育培訓工作，強化遵章作業意識，提升風險辨識能力和安全操作技能。4.要認真開展單人單崗作業風險分析研判，制定單人單崗作業制度，深入查找單人單崗作業在勞動組織、勞動保護、現場作業等方面存在的漏洞和問題，制定針對性的整改及管控措施 5.進一步加強安全檢查和隱患排查工作，強化責任，明確分工，嚴格考核，保證投入，切實落實企業安全生產主體責任。1.要切實履行主體企業監督檢查職責，認真分析查找工作中存在的問題和漏洞。2.建立健全安全管理機構，合理配置力量，進一步加強對所屬煤礦的日常安全管理和業務指導工作。3.嚴格對所屬煤礦的安全檢查和隱患排查工作，認真履行主體企業安全風險分級管控職責，督導所屬煤礦認真開展風險辨識管控工作。 要切實履行監管職責，層層落實責任，提升監管人員專業素質，強化對煤礦的日常安全監督檢查工作，加大對煤礦作業人員違章操作行為的查處力度，督促煤礦嚴格落實風險分級管控和事故隱患排查和治理雙重預防機制。
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