大同市吳官屯煤業有限責任公司 “6·12”一般頂板事故調查報告2020年6月12日5時20分左右，大同市吳官屯煤業有限責任公 司井下11 -3#層東盤區南翼84202綜采工作面發生一起頂板事故， 造成1人死亡，直接經濟損失133.6萬元。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實 效”的原則，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合分析， 查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定 了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建 議，以及防范和整改措施。大同市吳官屯煤業有限責任公司（以下簡稱吳官屯礦）位于 山西省大同市云岡區云岡鎮吳官屯村境內，前身為大同市吳官屯 煤礦，經2000年、2002年兩次改制，成為目前的大同市吳官屯煤 業有限責任公司。礦井始建于1968年，1971年正式投產，初始生產能力30萬t/a，后經一、二期改擴建，生產能力達到75萬t/a。2009年7月山西省煤礦企業兼并重組整合工作領導組以晉煤重組 辦發〔2009〕9號文同意吳官屯礦為單獨保留礦井，生產規模由 75萬t/a增加到90萬t/a。該礦為民營股份制企業，注冊資金3000 萬元，12名董事會董事股份額1388.38萬元，占股46.28%，職工 合股基金會股份額1611.62萬元，占股53.72%。礦井為低瓦斯礦井，絕對（微信挖煤人的微生活）瓦斯涌出量為7.34 m 3/min,相對瓦 斯涌出量為5.36 m 3/t；二氧化碳絕對涌出量為9.78 m 3/min, 二 氧化碳相對涌出7.14 m 3/t，回采工作面絕對瓦斯涌出量最大為 2.34 m 3/min，掘進工作面絕對瓦斯涌出量最大為0.36m 3/min。水 文地質類型為中等，正常涌水量為90.61m 3/h，最大涌水量 160m 3/h。各煤層均屬自燃煤層，煤塵均具有爆炸性。采礦許可證：證號C1400002009111220042841；有效期2012 年10月25日至2024年10月25日；開采深度1080米至860米標高；批準開采2 #—12 #煤層；生產規模90萬t/a；礦區面積4.0179平方 公里。安全生產許可證：證號（晉）MK安許證字〔2018〕D080Y5B1；有效期2018年11月1日至2021年10月31日；核定生產能力90萬 t/a；許可開采7 #、11 -3#煤層。 營業執照：統一社會信用代碼911400001103994464（1-1）；營業期限是2001年7月20日至2020年11月7日。吳官屯礦設董事長、總經理、生產礦長、安全礦長、機電礦 長、總工程師、通風助理等礦級領導，設有生產技術科、安監處、 通風區、地測科、機電運輸科、生產調度室等職能科室。設有綜 采一隊、綜采二隊、機掘一隊、機掘二隊等 4 個生產隊組，另設準備隊、探水隊、電氣維修隊等生產輔助隊組。事故地點位于 84202 綜采工作面 57#-58#支架靠近煤壁處
查閱 2020 年 6 月 11 日夜班礦領導帶班記錄和人員定位記錄 顯示，當班帶班領導為地測防治水副總工張文財，11 日 22 時 34 分從 1#副斜井入井，帶班期間一直在綜采二隊工作的 7 #層東盤 區南翼 84204 綜采搬家工作面盯班，12 日 6 時 45 分巡查至 3# 層絞車房處，碰到綜采一隊隊長郭秀文帶領當班 4 名工人抬著尹 守強正要出井，簡單詢問情況后張文財組織車輛將他們送至 1# 副斜井坑底，于 12 日 7 時 08 分到達 11 -3#東盤區南翼 84202 綜采 工作面查看事故現場，安排工作面停止作業，保護好事故現場，12 日 7 時 58 分從 1#副斜井出井。按照吳官屯礦隱患排查相關規定，每周二由總經理組織各職 能部門對全礦開展一次全覆蓋的安全隱患排查活動。事故發生前 于 6 月 2 日和 6 月 9 日各組織開展一次隱患大排查。共計查出一 般隱患 40 條，沒有發現重大安全隱患。所有隱患按照“五落實”（微信挖煤人的微生活）要求全部整改完畢。2020年6月11日22時，綜采一隊召開夜班班前會，由班長趙 天林主持，楊樹軍、楊立會、羅崗、尹守強、孫雷明、郝文全、 劉福強、關貴鎖、關永盛、劉艮龍、張二軍、高日悅、武文輝、 辛德忠、耿旺等當班16人參加會議，綜采一隊隊長郭秀文也參加 了班前會，主要強調了加強檢修、注意爆破作業安全等事項。11日22時20分當班16名工人開始陸續下井，23時20分左右到 工作面，與二班班長蘭天鵬等人進行了交接班，蘭天鵬向趙天林 交代50#至62#支架處石頭有點硬，之后當班人員開始正常檢修維 護工作，并對47#—63#支架區域的頂板夾石打眼放松動炮，該區 域共布置間距1.5米的炮眼15個，從63#支架向47#支架方向分3 次爆破，第一次起爆4個炮眼，第二次起爆4個炮眼，第三次起爆 7個炮眼。12日凌晨2時50分，綜一隊隊長郭秀文也開始下井，3 時40分到達綜采工作面開始巡查作業情況。現場由安檢員李文軍負責敲幫問頂，瓦檢員姜保虎負責“一 炮三檢”，趙天林和李文軍攔設放炮警戒，12 日 4 時 50 分左右 放完第一炮，5 時左右放完第二炮，在準備放第三炮之前，安檢 員李文軍對現場進行了敲幫問頂檢查，發現空頂距離超過作業規 程規定，提醒爆破工尹守強停止聯線，尹守強說：“沒事，頂板 挺好”，然后就開始聯線，李文軍沒有進一步制止，和班長趙天 林出去設放炮警戒。5 時 20 分左右，趙天林和李文軍走至 73# 支架處，突然聽到后邊有悶咚聲，兩人趕緊往回走，在 57#-58# 支架靠近煤壁處，發現爆破工尹守強背部壓著一塊約 0.8×0.5 ×0.2 米的石頭，趴倒在刮板輸送機上。正在工作面頭部檢查工 作的綜采一隊（微信挖煤人的微生活）隊長郭秀文聽到工作面悶響后，跑到現場查看情況。到達事故現場的班長趙天林和隊長郭秀文立即喊叫附近工 作的楊樹軍、武文輝、張二軍和孫雷明過來幫忙。趙天林把壓在 尹守強身上的石頭一端抬起，郭秀文將尹守強拉出來，隨后郭秀 文安排趙天林保護好事故現場，帶領楊樹軍、武文輝、張二軍和 孫雷明用擔架將尹守強抬出井。調度室在接到郭秀文匯報后，立即啟動事故應急預案，生產 礦長李勇安排人員在 1#副斜井和 2#軌道暗斜井準備好平板車接 應傷者，總經理王新貴聯系礦醫院安排救護車和醫生在井口準備 接應傷者。郭文秀一行 5 人于 12 日 6 時 20 分左右將傷者抬至井 口，醫生簡單查看傷者情況發現有輕微脈搏，立即抬上救護車送往同煤集團三醫院，6 時 40 分，到達同煤集團三醫院，6 時 50 分，經醫院診斷確認尹守強死亡。本次事故的應急救援工作由吳官屯礦自行組織，能夠對現場 傷員及時組織施救，救援過程中未發生次生災害事故。5時28分，隊長郭秀文向礦調度員李喜珍匯報井下1人被頂板 掉落的石頭砸傷，隨即調度員李喜珍分別向值班礦領導安全礦長 付新剛、總經理王新貴、董事長石玉進行了匯報。7時53分吳官 屯礦將事故情況上報云岡區應急管理局。8時17分，將事故情況 上報山西煤礦安全監察局大同監察分局。事故發生后吳官屯礦向上級有關部門報告時間超過1小時， 未在規定的時限內報告事故情況，屬遲報。本次事故共造成 1 人死亡，依據依據《企業職工傷亡事故經 濟損失統計標準》（GB6721-1986）和有關規定統計，事故共造 成直接經濟損失 133.6 萬元。1.直接原因 現場作業人員在頂（微信挖煤人的微生活）板破裂松動不穩定的情況下違章作業，被 突然冒落約 0.8×0.5×0.2 米的石頭砸中頭部，導致事故發生。（1）當班班長未按操作規程要求安排人員輔助尹守強聯炮 作業，現場實際只有尹守強一人操作；現場未按作業規程要求及 時追機移架，導致工作面空頂距離超過作業規程要求。 （2）當班安檢工未能發現頂板失穩等安全隱患，未能有效 制止尹守強的違章作業行為；綜一隊隊長未能發現現場存在的安 全隱患和違章作業行為；井下帶班礦領導未到綜采一隊檢查巡視，未能及時掌握作業現場的安全生產狀況。 （3）對職工教育培訓不夠，管理不嚴，職工對作業現場的 安全風險和隱患辨識能力不足，現場作業存在（微信挖煤人的微生活）僥幸心理；安全觀 念淡薄，自保互保意識差，未能嚴格貫徹落實安全生產規章制度。
1.尹守強，男，1966 年 8 月出生，群眾，中專學歷，綜采 一隊爆破工，負責當班爆破作業。對現場存在的安全風險和隱患 辨識能力不足，違章作業。對事故發生負有直接責任。鑒于其已 在事故中死亡，不再追究其責任。2.李文軍，男，1979 年 2 月出生，群眾，中專學歷，綜采 一隊事故當班安檢工，負責當班安全檢查和監管工作。敲幫問頂 制度落實不到位，未能發現現場存在的安全（微信挖煤人的微生活）隱患，未能有效制止 現場違章作業行為。對事故發生負有主要責任。建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條 第（一）項規定，給予警告，并處罰款人民幣伍仟元（￥5,000.00）整。 3.趙天林，男，1974 年 10 月出生，群眾，大專學歷，綜采 一隊事故當班班長，負責當班安全生產工作。未按操作規程要求 安排人員輔助尹守強聯炮作業，未能發現現場存在的安全隱患。對事故的發生負有主要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條第（七）項 ②規定，給予撤職處分；依據《安全生產違 法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，給予警告， 并處罰款人民幣伍仟元（￥5,000.00）整。 4.蘭天鵬，男，1989 年 5 月出生，群眾，大專學歷，綜采 一隊事故當天二班班長，負責當班安全生產工作。未按要求及時 追機移架，致工作面空頂距超過作業規程規定。對事故（微信挖煤人的微生活）的發生負 有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條第（七）項規定，給予記過處分；依據《安全生產違法 行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，給予警告，并 處罰款人民幣叁仟元（￥3,000.00）整。 5.郭秀文，男，1977 年 9 月出生，群眾，中專學歷，綜采 一隊隊長，負責全隊安全生產工作。對職工安全思想教育不夠， 安全生產責任制沒能真正落實到位；在工作面期間未能發現現場 存在的安全隱患和違章作業行為。對事故的發生負有主要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條第（七）項規定，給予記大過處分；依據《安全生產違 法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，給予警告， 并處罰款人民幣壹萬元（￥10,000.00）整。6.張文財，男，1965 年 11 月出生，中共黨員，大專學歷， 地測防治水副總工程師，事故當班井下帶班礦領導。帶班下井 期間未能全面掌握井下安全生產狀況，未到綜采一隊作（微信挖煤人的微生活）業的 11 -3#層 84202 綜采工作面檢查巡視，對綜采一隊現場管理存在的問題 失察。對事故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條第（七）項規定，給予記大過處分；依據《安全生產違 法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，給予警告， 并處罰款人民幣伍仟元（￥5,000.00）整。 7.白祖勛，男，1966 年 1 月出生，中共黨員，大專學歷， 生產調度室主任，負責采掘隊組的日常管理工作。對綜采一隊的 安全生產工作監督管理不力，對職工教育不夠。對事故的發生負 有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條第（七）項規定，給予記大過處分。 8.劉強，男，1984 年 4 月出生，中共黨員，本科學歷，安 監處處長，負責礦井安全監管和安全培訓工作。對安檢工教育培 訓不夠，管理不嚴，對綜采一隊現場管理存在的問題失察。對事 故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條第（七）項規定，給予記過處分。9.李勇，男，1965 年 2 月出生，中共黨員，大專學歷，生 產礦長，負責礦井生產調度工作。對綜采一隊的安全生產工作監 督管理不力，對綜采一隊現場管理存在的問題失察。對事故的發 生負有主要領導責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，給予記大過處分。 10.付新剛，男，1966 年 2 月出生，中共黨員，本科學歷， 安全礦長，負責礦井安全管理工作。未認真履行職責，日常安全 管理不嚴不細，對綜采一隊現場管理存在的問題失察。對（微信挖煤人的微生活）事故的 發生負有主要領導責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條第（七）項規定，給予記過處分。11.王新貴，男，1990 年 5 月出生，中共黨員，研究生學歷， 總經理（2020 年 6 月 5 日任職），礦井安全生產第一責任人。對安全生產工作監督檢查不力，對職工和干部安全思想教育不 夠，對綜采一隊現場管理存在的問題失察。對事故的發生負有重 要領導責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條第（七）項規定，給予警告處分。 12.石玉，男，1965 年 2 月出生，中共黨員，本科學歷，董 事長，負責礦井全面工作。對安全生產工作監督管理不力，對安 全生產規章制度貫徹、執行不力，對這起事故的發生負有領導責 任；事故發生后未在規定時間內向有關部門報告，對事故遲報負 有直接責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條第（七）項規定，給予警告處分。依據《生產安全事故 罰款處罰規定（試行）》第十一條第（二）項規定，處上一年年 收入60%罰款，計人民幣柒萬肆仟肆佰貳拾肆元（￥74,424.00）整。1.依據山西省人民政府辦公廳《關于印發進一步強化煤礦安 全生產工作的通知》（晉政辦發〔2012〕34 號）第四條第（二） 項 ②的規定，對吳官屯礦實行整頓恢復機制，整頓結束后，履行 復產驗收程序，合格后方可恢復生產。2.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一 款 ③的規定，暫扣吳官屯礦的《安全生產許可證》。3.吳官屯礦發生一起一般頂板責任事故，依據《生產安全事 故罰款處罰規定（試行）》第十四條第一款的規定，對吳官屯 處罰款人民幣叁拾萬元（￥300,000.00）整。4.吳官屯礦在事故發生后，未在規定時間內上報，依據《煤 礦安全監察條例》第四十六條第（一）項的規定，對吳官屯礦 處罰款人民幣壹拾伍萬元（￥150,000.00）整。（一）吳官屯礦要加強現場安全管理，嚴格落實采掘工作面 作業規程、各工種操作規程、礦領導帶班下井等各項安全生產規 章制度，各相關職能部門和安全監管人員要自覺落實安全生產責 任制，加大對現場作業人員“三違”行為的檢查、懲處力度，保（微信挖煤人的微生活）證規章制度的嚴肅性，堅決杜絕違章作業。 （二）吳官屯礦要強化對各崗位操作人員尤其是班組長、安 檢員等一線人員的安全教育培訓工作，提高各類環境下職工的安 全風險和隱患辨識能力，消除麻痹大意和僥幸思想，切實提高自 保、互保、聯保的意識和能力；礦領導帶班下井期間要緊盯爆破 作業、過地質構造帶關鍵節點，安排專人在現場統一指揮，作業時要指定有經驗的人員觀察頂板等周邊環境是否安全，嚴格執行 “敲幫問頂”制度。 （三）吳官屯礦主要負責人要牢固樹立依法辦礦意識，發生 生產安全事故后要按規定及時、如實向有關部門報告事故情況， 嚴禁遲報。
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